למה צריך ביטוח בריאות פרטי אם יש לנו ביטוח מקופת החולים?

שרון שומרי 

 

ביטוח בריאות הוא אחד הביטוחים החשובים והמשמעותיים בחיינו. מטרתו לתת מענה למקרים רפואיים בהם המערכת הציבורית לא נותנת מענה מספיק טוב ומהיר או שאינה נותנת מענה בכלל.

 

ניתן בהחלט לשאול, האם באמת יש לנו צורך בכל אותן פוליסות ביטוח בריאות פרטיות המשולמות באופן חודשי, הרי יש ביטוח בריאות ממלכתי וגם ביטוח של קופות החולים?!

 

במצב אידאלי, התשובה הייתה אמורה להיות "לא", אך בישראל, המצב הנוכחי של מערכת הבריאות הציבורית רחוק מלהיות אידאלי ולכן בפועל, בהחלט יש צורך ברכישת ביטוח בריאות פרטי.

 

אז למה בעצם צריך ביטוח בריאות פרטי אם יש לנו ביטוח משלים בקופת החולים?

 

הביטוחים המשלימים של קופת החולים, הנקראים גם שירותי בריאות נוספים (שב"ן), לא נותנים מענה מספק בכל מה שקשור לקטסטרופות רפואיות, למשל, כאשר אדם נזקק לתרופה שאינה כלולה בסל התרופות, להשתלה או לניתוח בחו"ל.

למה? כי חוק ביטוח בריאות ממלכתי מגביל את קופת החולים בהיקף השירותים הנוספים אותם הן רשאיות להציע.

 

הנה מספר הבדלים בין ביטוח פרטי לבין זה שקופות החולים מציעות:

 

יציבות הביטוח (חוזה, תקנון)

בביטוח בריאות פרטי יש יציבות לאורך זמן, באמצעות חוזה ביטוח מחייב. כלומר, לחברת הביטוח אין יכולת לשנותו או לבטלו. לעומת זאת, קופות החולים מציעות ביטוח לכיסוי באמצעות תקנון שניתן לשנות בו את התנאים והכיסויים הניתנים במסגרת השב"ן וגם את גובה התשלומים שלנו, המבוטחים.

 

למשל, בסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי נכתב: הקופה רשאית לשנות, מעת לעת, את זכויות העמיתים בתוכנית ואת תשלומי העמיתים.

 

על קופת החולים לא חלה כל חובה לקבל את אישור העמיתים להקטנת הכיסוי וחמור מכך, לא חלה חובה כלשהי לדווח לעמיתים על כך שהביטוח נפגע.

 

מצב בריאותי והשתתפות עצמית

 

רוב שירותי הביטוח שמציעות קופות החולים ניתנים באמצעות השתתפות עצמית בעוד שביטוחי בריאות פרטיים מציעים כיסוי החל מהשקל הראשון.

 

היתרון העיקרי של קופת החולים הוא שלמצבו הבריאותי של המבוטח אין השפעה על תנאי הפוליסה או הפרמיה, קופת החולים חייבת לצרף אותך לתוכנית ללא קשר למצבך הבריאותי והמחיר נגזר מהגיל בלבד. לעומת זאת, חברות הביטוח מחייבות את הלקוח למלא הצהרת בריאות שלפיה נקבע האם חברת הביטוח תסכים לבטחו.

 

החסרון העיקרי בביטוח שמציעות קופות החולים הוא שברוב המקרים נדרשת השתתפות עצמית וכן יש תקרות המגבילות את סכום הביטוח שניתן לקבל. כמו כן, הביטוח אינו כולל ביטוח תרופות מאריכות חיים וגם המענה לניתוחים והשתלות בחו"ל מוגבל.

 

למה צריך כיסוי פרטי לתרופות שאינן חלק מסל התרופות?

 

בכל שנה מאשר ארגון התרופות האמריקאי, ה-FDA ומקביליו באירופה עשרות תרופות חדשניות. אך מתוך כל התרופות האלה, רק בודדות מתווספות לסל הבריאות בישראל בכל שנה. התוצאה היא שתרופות וטכנולוגיות רפואיות חיוניות ויעילות יותר  נשארות מחוץ לסל  ומחוץ להישג ידם של חולים הזקוקים להן.

 

עלות תרופה חדשה יכולה להגיע לעשרות אלפי דולרים בכל חודש. ביטוח בריאות פרטי מעניק כיסוי למימון תרופות כאלה, שאינן בסל הבריאות ולתרופות הנמצאות בסל אך מיועדות לטיפול במחלה אחרת.

 

למה צריך כיסוי פרטי להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל?

 

בנוגע להשתלות ניתן לראות שמספר תורמי האיברים בישראל נמוך מאוד בהשוואה למערב. בישראל מתבצעות עשרות בודדות של השתלות בשנה כאשר מעל אלפיים ממתינים בתור בכל שנה. כתוצאה מכך רבים מהנזקקים להשתלה לא מוצאים תורם בארץ ופונים לחפש תורם בחו"ל. עלות השתלה בחו"ל עלולה להגיע למאות אלפי דולרים. הסיכוי לקבל מימון להשתלה בחו"ל מהמערכת הציבורית שואף לאפס ולכן חשוב מאוד לדאוג לביטוח פרטי המעניק כיסוי למימון מלא.

 

הביטוח של קופות חולים מכסה את העלות אך ורק אם למבוטח נשקפת סכנת חיים מיידית.

 

למה צריך כיסוי פרטי לניתוחים בחו"ל?

 

הרפואה הציבורית בישראל היא אמנם מהמתקדמות בעולם אך גודלה אינו מאפשר התמחות בכל תחום רפואי, ביחוד כשמדובר במחלות נדירות ובניתוחים שרק שניים או שלושה רופאים בעולם מבצעים. במקרים המורכבים הללו נרצה להגיע למומחה עם סיכויי ההצלחה הגבוהים ביותר, גם אם הוא נמצא בחו"ל.

 

במסגרת חוק הבריאות הממלכתי, מבוטח יכול לקבל מימון לניתוח בחו"ל רק אם מדובר בשירות רפואי שאינו ניתן בארץ, שאין לו טיפול חלופי הולם ואם נשקפת לחולה סכנת חיים. חוסר ניסיון או ציוד רפואי שאינו תואם את הצרכים לביצוע ניתוח אינם בין התנאים המאפשרים מימון ניתוח בחו"ל מסל הבריאות.

 

בפועל, מערך הרפואה בישראל מתקשה להודות שאין ביכולתו לבצע את הטיפול והחולה לא זוכה למימון ניתוח בחו"ל. ביטוח בריאות פרטי נותן כיסוי מלא לניתוחים בחו"ל ללא תלות בקופת החולים ובמשרד הבריאות.

 

למה צריך כיסוי לניתוחים בישראל וטיפולים מחליפי ניתוח?

 

ביטוח בריאות פרטי מעניק חופש בחירה במוסד רפואי ומנתח גם בניתוח בארץ, מה שמאפשר לקבל את הטיפול לו אנו זקוקים במהירות הגבוהה ביותר אצל המומחה הטוב ביותר. זמני ההמתנה לתורים ברפואה הפרטית קצרים משמעותית מאשר בקופות החולים.

 

בפרק זה ישנה חפיפה מסויימת עם קופות החולים והיתרון של הפוליסה הפרטית מול הביטוח של קופות החולים הוא בעיקר בזמינות ומהירות הטיפול.

 

חשוב לציין! לביטוח בריאות פרטי עדיף להצטרף בגיל צעיר מכיוון שההצטרפות מחייבת הצהרת בריאות, הפרמיה נמוכה יותר ואין החרגות על הפוליסה על מצב בריאותי.

 

אם התקבלנו לביטוח כשאנו בריאים לחלוטין, כל מחלה או אירוע רפואי שיקרה בעתיד יכוסו על ידי הפוליסה.

פה לשירותך תמיד!

אנחנו מזמינים אתכם להשאיר פרטים ואחד מנציגנו יחזור אליכם בהקדם

שם מלא *

טלפון

דוא''ל

נייד *